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認知症ケアの立場からみた薬物療法の選択

 認知症において薬物療法は有効な手段であるが、これのみに頼ることは好ましくはなく、ケアを中心とする非薬物的なアプローチが常に優先されるべきである。


 本稿においては、認知症の多くの部分を占めるアルツハイマー型認知症を中心に薬物療法について述べる。


 尚、前頭側頭型認知症に関しては有効な薬物療法はなく、非薬物的なアプローチを行うことが重要である。


 アルツハイマー型認知症(AD)の病態(病期のしくみ)は、アセチルコリンを作り出す神経細胞に変化や死が生じる為に脳内のアセチルコリンの減少が生じていることである。


 アセチルコリンを作り出す神経細胞の変化や死は、ADの症状の発現に最も密接に関係している。

 この病態に対して、脳内のアセチルコリンの分解を抑制するドネペジル、リバスチグミン、ガランタミンなどのコリンエステラーゼ阻害薬が開発され、ADの治療薬として現在使用可能なものの大部分を占めている。


 また、ADの病態にグルタミン酸による神経細胞傷害が関与しているのではないかと考えられている。


 グルタミン酸の受容体のひとつであるNMDA受容体はシナプス内、シナプス外に存在することが知られているが、近年AD病態時においてはシナプス外受容体が活性化し、学習障害や神経細胞障害が生じていると報告されている。


 メマンチンは、シナプス内受容体よりもシナプス外受容体により強く作用することで、学習改善と神経保護作用を発揮すると考えられている。


1.重症度を評価する

 各抗認知症薬の適応には、重症度の診断が必要となるので、まず、重症度の簡単な評価の目安について述べる。

 尚、抗認知症薬の適応における重症度は、BPSD(認知症に伴う心理行動症状、興奮、焦燥、暴言、暴力、徘徊など)の有無や程度に依らない。


1)軽度:主に記憶障害(物忘れ)による生活や社会活動の障害

 例:頻回の置き忘れ、約束忘れ、大切なものの仕舞い忘れ、仕事上の失敗、複雑な料理ができない、複雑な道具・電化製品(リモコン)が使えない、など。


2)中等度:認知機能障害による基本的な生活や社会活動の障害

 例:天候や状況に合わせた服装や挨拶ができないことがある、簡単な料理で失敗、簡単な道具を使う際に失敗あり、最近の大きな出来事(災害など)の忘却、身の周りで起こっていることへの関心の低下(テレビ、新聞、雑誌を見る頻度が低下する)など。


3)高度:認知機能障害による基本的な生活活動の著しい障害

 例:ブラウスやシャツのボタンが留められない、風呂に入るのを嫌がる、待合などでじっとしていられない、家事や日課を殆どしなくなる、など。





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